注:各检测指标的参考区间:血液酸碱度(PH)为7.35-7.45、动脉氧分压(PO2)80-100毫米汞柱、碳氧血红蛋白(COHb)0-5%。
宁波余姚市吉宏表面处理有限公司“4·17”较大中毒生产安全事故调查报告
2022年4月17日7时48分许,位于余姚市临山镇沧海路1号的余姚市吉宏表面处理有限公司1#厂房2楼东侧车间发生中毒事故,当天造成3人死亡、3人受伤(其中1人在事故报告期后,经全力抢救医治无效死亡),直接经济损失约628万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定,经宁波市政府批准同意,成立由市应急管理局牵头,市经信局、市公安局、市生态环境局、市总工会和余姚市政府派员组成的事故调查组,邀请市检察院派员参加,同时聘请有关专家参与事故调查。宁波市纪委监委成立事故追责问责审查调查组,对有关地方党委政府、相关部门和公职人员履职情况开展审查调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过问询、查阅资料、检验检测、专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,查明了有关地方党委政府和相关部门在监管方面存在的问题,总结分析了事故主要教训,并针对事故暴露出的突出问题,提出了事故防范措施与建议。事故调查组认定,余姚市吉宏表面处理有限公司“4·17”事故是一起较大生产安全责任事故。一、事故有关情况(一)事故发生经过和应急处置情况1.事故发生经过。4月17日早上,余姚市吉宏表面处理有限公司事故发生车间的员工陆续到达车间上班。在废气处理区,吴某跃、张某生、杨某、谈某苹、吴某波、段某彪等6人开始维修废气吸收处理系统的循环液输送泵故障电动机,维修过程中除吴某跃外,其余人员相继离开并返回各自工作岗位;负责投料的员工谈某高将硫化钠搬至废气处理区的第一级和第二级酸雾喷淋吸收塔之间,准备投料。7时48分许,在未确定酸雾喷淋吸收塔外部循环吸收液加药槽内溶液酸碱度的情况下,谈某高将大半袋硫化钠(约15公斤)直接倒入第一级酸雾喷淋吸收塔外部的循环吸收液加药槽,槽内瞬间沸腾,冒出大量灰色泡状液体,谈某高当即晕倒。在废气处理区的维修人员吴某跃和在泡酸区的泡酸工覃某忠、张某生见状后立即呼救,并与随之赶到的杨某、谈某苹、吴某波、段某彪、阿某某呷子、施某芹等6人开展施救。由于施救过程中未采取任何防护措施,导致吴某跃、杨某、谈某苹、阿某某呷子、施某芹等5人先后晕倒。2.应急处置情况。事故发生后,宁波市政府、市应急管理局和余姚市政府相关领导第一时间赶赴现场指挥,组织公安、消防救援、生态环境、110指挥中心、120急救中心开展救援处置,事故发生单位和相关人员也积极参与和配合救援工作。事发当日上午8时22分开始,被困员工相继被救出并送往余姚市第四人民医院和余姚市人民医院救治,其中3人因抢救无效死亡。余姚市委、市政府第一时间成立“4·17”事故应急处置领导小组,及时做好善后处置工作,加强与遇难者家属沟通交流,妥善解决后续问题。目前,事故发生单位已与遇难者家属就赔偿金额达成一致并签订赔偿协议书和谅解书。(二)事故发生单位及事故发生车间1.事故发生单位。余姚市吉宏表面处理有限公司(以下简称吉宏表面处理公司),成立于2011年8月16日,企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股),地址位于余姚市临山镇临浦村工业功能北区,法定代表人沈利明,注册资本30万元,统一社会信用代码为913302815805150500,经营范围为铝件表面处理,塑料制品的制造、加工。个人合伙经营方。吉宏表面处理公司1#厂房2楼东侧车间承租人,先由自然人陈常明承租并独立开展生产经营活动,之后自然人肖兴美、王小苗和竺来春等3人相继入股开始合伙经营。事故发生时由4人合伙经营,其中王小苗负责车间全面工作,持股25.5%;陈常明负责外勤和车间日常生产工作,持股25%;肖兴美负责会计工作和协助管理车间日常生产,持股25%;竺来春负责财务管理和原材料采购工作,持股24.5%。4人仅签订《四人合伙开办氧化厂协议》,未自行申请办理并取得与生产经营相关证照和资质,车间内设备设施所有权归4人共有,所有员工自行招录和管理。2.事故发生车间。自然人陈常明向事故发生单位吉宏表面处理公司租得位于1#厂房2楼东侧的车间,系自然人陈常明用于独立开展生产经营活动的场所,内设有铝氧化生产线1条,铝氧化生产线配套设有相应的废气吸收处理系统。该废气吸收处理系统为五级酸雾喷淋吸收塔,第一、二、三级塔布置在1#厂房2楼东侧车间内的废气处理间,第四、五级塔布置在3楼楼顶。每一级酸雾喷淋吸收塔外部均配有循环吸收液加药槽,用于添加辅料。事故发生位置位于废气处理间内的第一级酸雾喷淋吸收塔循环吸收液加药槽旁边。3.事故发生单位和事故发生车间的关系。2019年9月15日,吉宏表面处理公司与陈常明签订《车间承包协议》(协议一年一签),将车间使用权出租给陈常明,租赁协议中约定生产、安全管理、员工招录、工资发放等日常生产经营活动均由承租方自行负责,实行独立经营核算,从事铝氧化的生产经营,每年上交车间租赁费、水电费、蒸汽费、管理费等费用。陈常明自购生产设备设施,对外以吉宏表面处理公司名义(借用吉宏表面处理公司所有证照,包括营业执照、排污许可证等)从事生产经营活动和各种业务往来。(三)事故发生单位环保审批情况2001年8月7日,沈利明在自有厂房内(余姚市临山镇沧海路1号)注册成立余姚市吉宏电镀有限公司;2011年8月16日,沈利明又在该厂房内新注册成立余姚市吉宏表面处理有限公司。两家公司同一法定代表人,土地及厂房所有权人为余姚市吉宏电镀有限公司。2011年10月,吉宏表面处理公司委托宁波市环境保护科学研究设计院编制《余姚市吉宏表面处理有限公司年产1亿件铝件表面处理生产项目建设项目环境影响报告表》(项目编号:HPB20111038)。同年12月21日,取得余姚市环境保护局批复(余环建〔2011〕473号),同意建设10条铝氧化生产线(包含20台直立逆流酸雾塔)。2014年10月,吉宏表面处理公司以承租户自行建设的生产线和自行购买的生产设备设施投入试生产(试运行)。同年12月,再次委托宁波市环境保护科学研究设计院编制《余姚市吉宏表面处理有限公司年产1亿件铝件表面处理生产项目建设项目环境影响补充说明》(项目编号:HPB20141110)。2015年6月25日,由余姚市环境保护监测站对吉宏表面处理公司的“年产1亿件铝件表面处理生产项目‘三同时’竣工验收”项目进行建设项目环境保护设施竣工验收监测。监测通过后,于7月16日出具《建设项目环境保护设施竣工验收监测报告表》(余环测字〔2015〕第069号)。2015年11月4日,吉宏表面处理公司的“年产1亿件铝件表面处理生产项目”通过余姚市环境保护局的建设项目竣工环境保护验收申请(环验〔2015〕150号),最终项目建设有铝氧化生产线7条,废气处理设施7套、废水处理设施1套。2019年11月13日,吉宏表面处理公司再次以承租户自行建设的生产线和自行购买的生产设备设施通过生态环境部门审批,领取《排污许可证》(发证单位:宁波市生态环境局余姚分局;证书编号:913302815805150500001P;行业类别:金属表面处理及热加工;有效期限:自2019年11月13日起至2022年11月12日止)。(四)事故发生单位安全现状评价情况2019年11月,受吉宏表面处理公司委托,山东海普安全环保技术股份有限公司对其危险化学品使用项目(铝氧化)进行安全现状评价。2019年12月19日,出具《余姚市吉宏表面处理有限公司危险化学品使用项目(铝氧化)安全现状评价报告(备案稿)》(档案编号:海普〔2019〕宁安-034,以下简称安评报告)。(五)事故发生车间生产工艺铝件先后进行脱脂去油、清洗、化学抛光、清洗、阳极氧化、清洗、着色、清洗、封闭、清洗、烘干成品包装等工序,制成带有颜色的铝制品。其中化学抛光工序是将铝件放入化抛槽中,采用三酸化抛(硝酸:硫酸:磷酸=1:2:7);阳极氧化工序是将铝件在10-20%的硫酸电解液中通电进行阳极氧化处理。化学抛光和阳极氧化工序中会产生酸性废气(包含硫酸雾、氮氧化物〔硝酸雾〕、磷酸雾)。(六)事故发生车间废气吸收处理系统废气吸收处理系统于2014年与铝氧化生产线同步建设、安装。环评要求从源头上减少酸性废气产生,对酸性废气采用酸雾喷淋塔处理工艺进行治理。治理流程:在产生酸性废气的槽体侧边加装吹吸风装置、顶上安装吸风罩,将逸出的酸性废气送入酸雾喷淋吸收塔,采用碱喷淋处理工艺处理,再通过高于15米的排气筒排放。在排污许可证和环评报告中明确“酸碱废气净化设施”对应的污染防治设施工艺为“喷淋塔中和工艺”,用于铝件化学氧化生产线的主要原辅料:封闭剂、磷酸、硫酸、氢氧化钠、脱脂剂、硝酸、着色剂。 建设项目环境保护设施竣工验收时废气处理工艺:氧化槽产生的酸性废气(硫酸雾)被引风机引入第一级酸雾喷淋吸收塔,经一级酸雾喷淋吸收塔处理,直接排放;化抛槽产生的酸性废气(包含硫酸雾、氮氧化物〔硝酸雾〕、磷酸雾)被引风机引入第二级酸雾喷淋吸收塔,酸性废气经过相连的第二、三、四、五级酸雾喷淋吸收塔处理,通过三楼楼顶排放桶排放。“喷淋塔中和工艺”中使用原辅料为氢氧化钠。发生事故时废气处理工艺:化抛槽和氧化槽产生的酸性废气(包含硫酸雾、氮氧化物〔硝酸雾〕、磷酸雾)同时被引风机引入第一级酸雾喷淋吸收塔,酸性废气经过改造后相互连通的五级酸雾喷淋吸收塔处理,通过三楼楼顶排放桶排放。“喷淋塔中和工艺”中使用原辅料为氢氧化钠和硫化钠,其中硫化钠如遇未被中和的酸性溶液会产生硫化氢。(七)事故现场勘察情况吉宏表面处理公司1#厂房2楼用隔墙分隔成东西2个车间,“4·17”较大中毒事故发生在用于铝氧化表面处理的1#厂房2楼东侧车间。事故发生车间通过东南角的楼梯间进出,入口左侧为货梯间。事故发生车间被分隔成废气吸收处理系统、铝氧化表面处理流水线和待处理铝件临时存放与上、下挂架操作等3个区域,其中沿北、西和南墙的部分区域用铝塑板分隔布置了废气吸收处理系统与铝氧化表面处理流水线区域,两者之间用有机玻璃板分隔,靠北墙侧留有一道用于敷设水、电、废气总管等管线的缺口。铝氧化表面处理流水线和废气吸收处理系统的设备设施安装区域楼面被整体垫高500毫米,其余区域铺设了花岗岩地砖。废气吸收处理系统区域(7700×6800毫米)沿事故发生车间北墙东侧布置。铝氧化生产流水线从北墙西侧和西墙北侧呈倒“L”型布置,铝件氧化后的着色和封闭区域沿墙布置在事故发生车间的西南角。废气吸收处理系统区域的南侧隔板上设有1600×2000毫米的出入口。沿北墙7700×4100毫米的区域楼面被整体垫高500毫米,布置了废气吸收处理系统的第一、第二和第三级酸雾喷淋吸收塔(以下简称吸收塔)和配套循环吸收液加药槽(以下简称加药槽)等设备设施,地面全部铺设了塑料格子板,未垫高区域地面铺设了花岗岩地砖。沿北墙从西到东依次一字串联排列布置了第一、第二和第三级吸收塔(Φ1200×4100毫米)。三台吸收塔的加药槽(1050×300×600毫米,其中第一级加药槽的加料口为300×150毫米)整体焊接在吸收塔下部北侧,加药槽与北墙之间通道宽400毫米,该通道沿塑料格子板地面敷设了加药槽的补水总管、排污总管、循环吸收液的液下泵电源线。第一与第二级吸收塔间距200毫米。第二与第三级吸收塔间距800毫米,为加药槽操作的进出通道。第三级吸收塔与东墙相距1000毫米。废气吸收处理系统在役的1#引风机布置在第一、第二级吸收塔南侧,1#引风机与第一级吸收塔之间有1台闲置的引风机。车间三楼顶由东南角楼梯间通过钢梯进出,沿楼顶东侧自北向南依次一字排列布置了2#引风机、第四和第五级吸收塔,废气排放桶位于第五级吸收塔的东南侧、楼顶南侧靠近中部区域,第五级吸收塔顶与排放桶之间用Φ600毫米塑料管连接。吸收塔为三段填料塔,喷淋吸收液通过塔下部开设的孔洞回流到加药槽内循环使用。各个加药槽均在侧面上部设有补充水管道和阀门,底部有阀门与排污管道相连。各个加药槽内原均设有液位控制浮球,现只有第一级吸收塔的加药槽液位控制浮球在位,其余均已损坏拆除。废气吸收处理系统的各级吸收塔、连接管道、排放筒等设备设施均为塑料材质。(八)检测检验情况1.现场酸碱性检测。2022年4月18日,用PH试纸现场检测各加药槽内循环吸收液的酸碱性,其中第一级加药槽内有高500毫米的循环吸收液,PH试纸测试显红色,PH值为1左右,液体呈酸性,其余4个加药槽PH试纸测试均显黑色,液体呈碱性。2.吸收液取样检测。2022年4月18日,余姚市生态环境保护综合行政执法队对第一级至第五级吸收塔加药槽的循环吸收液取样,由余姚市环境保护监测站检测分析(报告编号:余环监〔2022〕水字第068号),结果如下表:
喷淋吸收塔样品 | PH值 | 硫化物 毫克/升 | 硝酸根离子 毫克/升 | 备注 |
第一级 | 0.5 | 12.6 | 7.88×103 | |
第二级 | 10.6 | 小于0.01 | 2.92×103 | |
第三级 | 11.3 | 小于0.01 | 3.94×103 | |
第四级 | 11.3 | 小于0.01 | 1.04×104 | |
第五级 | 11.6 | 小于0.01 | 1.13×103 |
姓名 | 血液酸碱度(PH) | 动脉氧分压(PO2)毫米汞柱 | 碳氧血红蛋白(COHb)% |
杨 某 | 6.34↓ | 49↓ | 2.6 |
谈某高 | 6.27↓ | 56↓ | 2.1 |
吴某跃 | 6.37↓ | 53↓ | 3 |
注:各检测指标的参考区间:血液酸碱度(PH)为7.35-7.45、动脉氧分压(PO2)80-100毫米汞柱、碳氧血红蛋白(COHb)0-5%。 |