事故报告 | 4死2伤！违规作业+盲目施救！

5月16日，浙江省绍兴市应急管理局公布了《绍兴柯桥浙江天马实业股份有限公司“11•18”较大中毒室息事故调查报告》。
报告指出，2022年11月18日15时45分，位于浙江绍兴市柯桥区马鞍街道的浙江天马实业股份有限公司18000t/d废水处理与回用工程，发生一起较大中毒窒息事故，造成4人死亡、2人受伤，直接经济损失824.7万元。
事故相关单位简况及关系
1.浙江天马实业股份有限公司
事发18000t/d废水处理与回用工程业主单位。
2.湖北鑫嘉鸿诚环保科技有限公司
事发废水处理工程的施工总承包(建筑施工)单位，法定代表人胡*木。
3.浙江鑫广环保科技有限公司
事发废水处理工程工艺设计、设施运维单位，法定代表人为陶*。
鑫嘉公司、鑫广公司虽法定代表人、注册地址、业务范围不同，但实际控制人均为胡*木。
4.浦江梦源环保科技有限公司
事发废水处理工程污水絮凝剂(氯化亚铁)生产商，具备危废处理资质，法定代表人沈*华。
5.绍兴鑫辰企业咨询管理股份有限公司
天马公司第三方安全技术服务单位，法定代表人陈*。
事故直接原因
鑫嘉(鑫广)公司试运行期间擅自改变技术方案，使用氯化亚铁(含强酸、氨基甲磺酸、环八硫等杂质)替换硫酸亚铁作为污水处理絮凝剂。
药剂池清理作业人员违规使用厌氧池污水冲洗亚铁药剂储存池，引起放热反应产生硫化氢。
冲洗作业期间，张*鹏违反有限空间安全作业规程，进入亚铁药剂储存池，导致自身中毒窒息昏倒。
陈*祥等5人盲目施救，导致事故后果扩大。
中毒原因分析
鑫嘉公司、鑫广公司员工在污水预处理设施试运行调试中，发现亚铁药剂储存池往外输送的管道发生堵塞，员工王*翱决定用清水进行冲洗(口头方案)。
但11月18日实际操作中，作业人员张*鹏、陈*祥擅自抽取厌氧池中的污水进行冲洗。
厌氧池污水冲入亚铁药剂储存池后，药剂溶液中夹杂的浓盐酸被稀释，氢离子和氯离子的水合过程大量放热，剧烈的放热反应和冲击扰动导致亚铁药剂储存池中的氨基甲磺酸、环八硫分解产生硫化氢，会同池内原有的硫化氢大量集聚，导致进入池内的作业人员中毒。
事故发生单位主要问题
（一）天马公司
1.违法违规建设废水处理工程。
未获规划许可、施工许可等手续前提下建造废水处理工程；未落实建设项目“三同时”要求。
2.违规发包废水处理工程。
对项目承建单位资质条件审核把关不严，违规将废水处理工程发包给鑫嘉公司(该公司未经浙江省住建厅备案);未签订安全生产协议，违规将废水处理工程运行管理发包给鑫广公司。
3.安全生产主体责任不落实。
企业主要负责人、安管员未认真履行安全生产管理职责;未落实全员安全生产责任制,未督促从业人员、第三方人员严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程;对外包工程管理不到位，以包代管，未有效纳入公司统一协调管理。
4.安全隐患排查治理不到位。
对厂区内有限空间辨识不全面，未在有限空间区域设置明显安全警示标志，开展有限 空间作业前未审批报备；组织开展隐患排查治理不力，对违反技术方案要求更改污水处理絮凝剂、应急救援装备不足等隐患检查整改不到位；对员工的有限空间安全教育培训缺失。
（二）鑫嘉公司、鑫广公司
1.违规承接业务。
鑫嘉公司持省外三级建筑资质，在省内承接业务时未经浙江省住建厅备案。
2. 安全责任不落实。
鑫广公司在未与天马公司签订安全生产协议、明确各自安全生产职责的情况下，参与废水处理工程工艺设计、设施安装和运维。
3.擅自改变技术方案。
鑫广公司违反技术方案要求，使用氯化亚铁替换硫酸亚铁作为污水处理絮凝剂。
4.公司内部安全管理缺失。
鑫嘉公司、鑫广公司未落实全员安全生产责任制，未及时检查排除有限空间安全隐患， 未有效组织员工安全生产培训，未严格落实有限空间安全操 作规程，未在有限空间区域设置明显安全警示标志，未有效开展员工安全生产应急救援演练。
（三）鑫辰公司
提供第三方安全技术服务不到位：未发现有限空间辨识不全、警示标志缺乏、应急救援设备不足等安全隐患。
对责任单位和责任人的处理建议
（一）员工王*翱因在事故中死亡，免于追究责任。
（二）建议移送司法机关处理人员
1.天马公司的实际控制人、安环科长、废水处理工程项目副总3人，对事故的发生负有管理责任，涉嫌重大责任事故罪，由司法机关依法处理。2.鑫嘉公司的法定代表人、废水处理工程运营负责人2人，对事故的发生负有管理责任，涉嫌重大责任事故罪，由司法机关依法处理。3.鑫广公司废水处理工程现场运营主管，对事故的发生负有管理责任，涉嫌重大责任事故罪，由司法机关依法处理。
（三）建议行政处罚的有关单位及人员
1.天马公司。建议柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。
2.天马公司法定代表人，建议由柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。
3.天马公司董事长助理，建议由柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。
4.鑫嘉公司。建议柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。
5.鑫广公司法定代表人，建议由柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。
6.鑫辰公司。建议由绍兴市应急管理局依法依规予以处理。
事故调查报告全文如下
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